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        慢性咳嗽中医辨证施治研究

        摘要慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过8周且胸部影像学检查未见异常的病变,西医治疗乏效。中医从整体观出发治疗慢性咳嗽,在治肺的同时,注意治脾、治肝、治肾,临床上常获良效。文章对中医关于慢性咳嗽的辨证规律和治疗方法进行综述。

        关键词慢性咳嗽;中医;辨证施治

        一、慢性咳嗽的病因

        王帅等[3]将慢性咳嗽病因总结为:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”,即外内合邪、寒邪客肺、六淫致病、气机逆乱;合邪致病几个方面。《中医内科学》[4]亦把咳嗽病因分为感受外邪和内邪扰肺。即感受风邪,风邪兼夹寒邪、热邪、燥邪侵犯人体致咳以及肺脏与脾、肝、肾等之间功能失调、内邪干肺致咳。马君[5]等以为长时间咳嗽常常与痰瘀内阻于肺有关。

        二、慢性咳嗽的病机

        王帅[3]等将慢性咳嗽病机可分为:肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳、胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳等辨证论治。石莉[6]、周伟[7]、罗森[8]以为慢性咳嗽病机可分为两大方面:即风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺的外感咳嗽和肺阴虚、肺气阴两虚、肝热犯肺、伤食咳嗽、气郁咳嗽、肾阳虚的内伤咳嗽。

        三、慢性咳嗽的辨证论治

        1辨证分型

        疏欣杨等[9]对161例对慢性咳嗽患者的临床治疗等资料进行分析、归纳将慢性咳嗽分为风盛挛急、肺阴不足、肝热上犯、风寒犯肺、痰浊蕴肺、燥邪伤肺及痰热阻肺7大证型。林彬[10]等以为慢性咳嗽可分为风邪恋肺、寒饮停肺、湿热壅肺。史利卿等[11]以为慢性咳嗽可分为:贼风犯肺、痰热郁肺、肺阳亏虚、寒饮停肺4大证型。童晓萍等[12]对古文献中慢性咳嗽中医症状的分析。发掘慢性咳嗽证型为:肺气不足、热邪恋肺、肺阴亏虚、肝气郁滞、肝热犯肺、痰湿蕴肺、风寒恋肺、肺脾两虚、肾虚9大证型。张纾难刘剑[13]对《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》“中医部分”进行解读,并将慢性咳嗽分为:肺阴亏虚证,肺肾阳虚证,胃气上逆证,肝热犯肺证,风邪伏肺证,风寒袭肺证,风热犯肺证7大证型;苗青等[14]从六经辨证角度论治慢性咳嗽,将慢性咳嗽分为血弱气尽、余邪留恋;少阳郁勃、肺气失宣;少阳胆郁、痰气互结;气郁化火、冲金犯肺几种情况。从上可以看出,慢性咳嗽虽然复杂,但总的来说可集中于以下13个证型,即风盛挛急、风寒恋肺、风热犯肺、风燥伤肺、肺阴亏虚、寒饮内伏、痰湿蕴肺、痰热壅肺、胃气上逆证、肝郁气滞、脾肺气虚、肺肾阳虚、少阳证。所以慢性咳嗽可以从下面几个方面论治:

        2治疗方法

        2.1从风论治

        2.1.1风盛痉挛韩桂林等[15]通过对晁恩祥教授临床778名患者用药规律的分析,总结出了晁恩祥教授针对风盛痉挛的常用方即“苏黄止咳汤”,其药物组成为:紫菀、地龙、杏仁、紫苏叶、生甘草、五味子、蝉蜕、紫苏子、炙枇杷叶、牛蒡子、炙麻黄、白果。史锁芳[16]则采三拗汤、止嗽散、止痉散、芍药甘草汤以加强息风缓急止痉,其药物组成为麻黄、杏仁、桔梗、前胡、紫菀、荆芥、陈皮、蒸百部、生甘草蜈蚣、全蝎,芍药、甘草。2.1.2风寒恋肺对于风寒恋肺所引起的慢性咳嗽,史锁芳[16]、张燕萍教授[17]认为当采用疏风宣肺止咳法,以三拗汤合止嗽散为基础方加减。其主要药物为:炙麻黄5g,苦杏仁10g,桔梗6g,前胡10g,蜜炙紫菀10g,芥穗10g,陈皮6g,蒸百部10g,甘草5g。申春悌教授[18]治则选用止嗽散加炒苍耳子、辛夷花(布包)、香白以疏风宣肺、化痰通窍。2.1.3风热犯肺对于风热犯肺所引起的慢性咳嗽,张燕萍教授[17]等以为当以疏风清热,宣肺止咳为法,应以桑菊饮为基础方加减。

        2.2从燥论治

        2.2.1风燥伤肺对于风燥伤肺所引起的慢性咳嗽,王辉武[19]教授制鹿衔止咳饮以疏风润燥、敛肺止咳,其主要药物包括:乌梅10g、鹿衔草20g、北沙参30g、桔梗12g、白鲜皮15g、蝉蜕10g、诃子肉10g、木蝴蝶10g、罂粟壳3g、甘草8g。张燕萍教授[17]等认为当采用疏风润止咳法,应以桑杏汤加减。2.2.2肺阴亏虚对于此证,李晓燕等[20]采用养阴润肺、止咳化痰之法,并自拟方加减进行治疗,药物组成:沙参10g、麦冬15g、桑叶15g、杏仁10g、炙枇杷叶10g、瓜蒌皮15g、桔梗10g、竹茹10g、芦根15g、鱼腥草10g、甘草6g。

        2.3从痰饮论治

        2.3.1寒饮内伏对于此证,广东省名中医李俐[21]多选用取止嗽散合苓甘五味姜辛汤加减以宣肺止咳,温化寒饮。药物包括:茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子、白前、百部、桔梗、陈皮、紫菀、荆芥等。2.3.2痰湿蕴肺对于此证,邱家廷教授[22]多选用取杏苏散合二陈汤加减以宣肺止咳,温化寒饮。其药物组成为:杏仁、苏叶、前胡、茯苓、枳壳、桔梗、陈皮、半夏、鸡内金、白术、神曲、薏苡仁、瓜蒌仁、茯苓、甘草。张燕萍教授[17]等认为当采用健脾燥湿法,应以二陈汤合三子养亲汤加减。2.3.3痰热蕴肺史锁芳[16]等认为如果患者有口干、口苦、口黏、烦闷、咳则恶心,舌苔黄腻,脉细滑或数,则示痰热合并湿致病。当以热清金化痰汤剂合千金苇茎汤为基础方进行加减,其主要组成为黄芩、甘草、瓜蒌仁、山栀、桔梗、茯苓、橘红、桑白皮、川贝母、大贝母、麦冬、薏仁、桃仁、冬瓜子等。臧力学教授[23]则自拟验方以清化痰热,理气开郁,宣肃肺气。其方药为:前胡、紫菀、桑叶、桑白皮、枳壳、瓜蒌、地龙、炒杏仁各、桔梗、生薏苡仁。若恶心纳。恶心纳呆者,加枇杷叶10g;咳逆上气加旋覆花(包煎)5g;痰粘稠难咯加浮石10g、百部各10g。宋晓静[24]以清肺止咳方论治,其药物包括炒黄芩、栀子、桑白皮、桔梗、白茯苓、猫爪草、甘草等,咳黄痰加用大贝母与前胡,咳白痰用白前、紫菀,对少痰加用百合与川贝,对胸痛者加用郁金与元胡,对兼察血证者加赤芍、丹参。2.3.4从肺胃论治胃气上逆对于胃气上逆,上犯于肺所引起的慢性咳嗽,史锁芳等[16]则采用杏苏二陈汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤化裁以和胃降逆止咳。其组成为:杏仁10g,苏子10g,法半夏10g,浙贝母10g,陈皮6g,炙甘草5g,竹茹6g,旋覆花6g(包煎),代赭石20g(先煎),川连3g,吴茱萸2g,桑白皮10g。2.3.5从肺脾论治肺脾两虚张姝[25]认为此证当以补益肺脾,化痰止咳之为法,并自拟补益脾肺方,方药如下:黄芪60g,细辛10g,苦杏仁15g,百部15g,紫菀15g,瓜蒌子15g,白术15g,炙枇杷叶10g,党参30g,防风15g,炙甘草10g。2.3.6从肺肾论治肺肾两虚史锁芳等[16]认为此类患者多表现为咳嗽痰多,气逆作咳,久咳腰酸,怕冷乏力,可以选用苏子降气汤。

        2.4从少阳论治

        2.4.1少阳血弱气尽、邪恋少阳苗青教授[14]认为对于此类患者应采用和解少阳、益气固表止咳之法:治疗当以小柴胡汤合玉屏风散再加紫菀、百部、款冬花等宣肺止咳之品。2.4.2少阳郁勃、肺气失宣对于此类患者,苗青教授[14]认为当以小柴胡汤与止嗽散二合用以调畅少阳枢机、疏利三焦、宣肺止咳。其药物包括为:柴胡根、法夏、炒黄芩、人参、芥穗、陈皮、桔梗、紫菀、百部、前胡、生姜、生甘草。2.4.3少阳胆郁、痰气互结对于此证,苗青教授[14]多选用取温胆汤加减以化痰宁胆、宣肺止咳,其药物组成为:半夏、橘皮、茯苓、竹茹、枳实、生姜、炙甘草等。罗慧[26]则用四逆散合半夏厚朴汤治疗此类咳嗽。2.4.4气郁化火、冲金犯肺对于此证,苗青教授[14]多选用取丹栀逍遥散加减以清泻少阳,顺气降逆,其药物组成为:牡丹皮、栀子、当归、芍药、白术、茯苓、柴胡、薄荷,生甘草,紫菀、百部、桑白皮、款冬花。

        小结

        慢性咳嗽因影像学上缺少明显病变表现和抗生素使用的受限,这使得西医在治疗慢性咳嗽缺乏行之有效的方法,而中医药治疗慢性咳嗽以辨证论治为立脚点,因人因时因地制宜,在改善或治愈患者的症状上常常能取得较好的疗效,值得进一步研究。

        作者:黄定飞 骆亮生 刘倩 李o臣 位:扬州大学医学院

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